Diagnóza celiakie

Základní vyšetření, která umožňují diagnózu celiakie je biopsie duodenální sliznice, které by měl předcházet serologický průkaz IgA protilátek proti tkáňové transglutamináze a endomyziálních protilátek, případně protilátek proti gliadinu. Tyto testy jsou vysoce senzitivní (93%, 86% resp. 83%) a specifické (82%, 95% resp. 82%). Někdy mohou být tato vyšetření po určitou dobu negativní. Častěji se chybění jedné nebo více protilátek pozoruje u starších osob. V těchto případech je nutno vyloučit deficit IgA, který se uvádí až u 2,5% nemocných s celiakií.

Morfologicky je celiakie charakterizovaná zánětlivými a strukturálními změnami duodenální sliznice (sliznice tenkého střeva) a především zmnožením lymfocytů v normálním nebo regresivně změněném povrchovém epitelu. Strukturální změny zahrnují poškození (atrofii) povrchových klků a hyperplazii krypt. Vymezení normálního počtu intraepiteliálních lymfocytů nebylo dlouho posuzováno jednotně. V současné době se většinou za patologický počet považuje 25 a více lymfocytů/100 epitelií. Při výrazné atrofii klků se počet lymfocytů hodnotí v maximálně možném počtu enterocytů na rovném slizničním povrchu. Při zachovaném vilózním uspořádání povrchu se doporučuje hodnotit počet lymfocytů ve 20 epiteliích na vrcholu 5 klků (norma max. 5 lymfocytů/20 epitelií). Důvodem k tomuto způsobu vyšetřování lymfocytů je zkušenost, že v normální sliznici duodena počet lymfocytů směrem k povrchu klků klesá (tzv. „decrescendo“). U celiakie k této redukci počtu intraepiteliálních lymfocytů na vrcholu klků nedochází.

Imunohistochemicky odpovídají intraepiteliální lymfocyty CD8 a CD3 T buňkám. V poslední době bylo prokázáno, že vzájemný poměr CD8 a CD3 intraepiteliálních lymfocytů má prognostický význam. U nekomplikované celiakie a u refrakterní celiakie I. typu se poměr CD8 lymfocytů : CD3 lymfocytům pohybuje od 50% do více než 100%, což znamená, že počet CD8 lymfocytů musí tvořit nejméně polovinu počtu CD3 lymfocytů (tzv. normální typ populace intraepiteliálních lymfocytů). U části nemocných s refrakterní celiakií II. typu je naproti tomu počet CD8 lymfocytů redukovaný a jejich poměr k počtu CD3 lymfocytům klesá pod 50%. Populace s nízkým počtem CD8 lymfocytů se označuje jako aberantní typ populace intraepiteliálních lymfocytů a téměř v 80% odpovídá monoklonálnímu typu proliferace, který je možno ověřit genetickým vyšetřením klonální rearanže řetězců receptoru T buněk (TCA gamma, delta). Úskalím tohoto genetického vyšetření je jeho určitá nespecifita (monoklonalita CD8 a CD3 lymfocytů se v některých případech prokáže i v normální populaci intraepiteliálních lymfocytů). Z tohoto důvodu neprovádíme genetické vyšetření rutinně u všech nemocných s celiakií.

Strukturální změny duodenální sliznice u celiakie hodnotíme podle klasifikace Marshe (modifikované Oberhuberem):

Ve snaze zjednodušit systém Marshe a zvýšit shodu mezi vyšetřujícími patology navrhuje Corazza zjednodušenou klasifikaci strukturálních změn u celiakie:

Diferenciální diagnóza celiakie

V diferenciální diagnóze celiakie přicházejí v úvahu následující jednotky:

Intraepiteliální lymfocytóza duodenální sliznice histologicky odpovídá zmnožení intraepiteliálních lymfcytů v povrchovém epitelu normální sliznice duodena (bez zánětlivých a strukturálních změn). Považuje se za nespecifickou imunitní reakci na různé podněty. Přibližně ve 30% je možno prokázat celiakii (serologický průkaz protilátek proti tkáňové transglutamináze, příp. endomyziálních protilátek). Z dalších příčin přichází v úvahu hypersenzitivita na různé složky potravy, užívání léků (zvláště NSAID a PPI), IBD, H. pylori gastritis, přerůstání bakterií v tenkém střevě (někdy provázené strukturálními změnami), autoimunní choroby (v různých lokalizacích), ale také extrémní obezita.

Autoimunní enteropatie je vzácné onemocnění provázené průjmy a malabsorbcí, které se vyskytuje u dětí a ojediněle u dospělých. Většinou zůstává omezeno na tenké střevo, výjimečně postihuje i tlusté střevo. U 50% nemocných je možno prokázat protilátky proti enterocytům. Histologicky se vyznačuje oploštěním klků a kulatobuněčnou zánětlivou infiltrací proprie s příměsí neutrofilních leukocytů.

Variabilní imunodeficit (common variable immunodeficiency – CVID) také známý jako získaná hypogamaglobulinemie nebo dysgamaglobulinemie s abnormalitami B a T lymfocytů. Pozoruje se u dětí a dospělých; v popředí klinických projevů dominují rekurentní bakteriální infekce (až u 50% nemocných), malabsorbce, průjmy a anemie. Sliznice tenkého střeva může být u variabilní imunodeficience normální, nebo je zánětlivě infiltrovaná s charakteristickou redukcí nebo úplným chyběním plazmatických buněk, někdy dochází k oploštění povrchových klků.

Lékové poškození tenkého střeva NSAIDs (a dalších úseků zažívacího traktu) zahrnuje ulcerace a neulcerózní zánětlivé změny, které jsou zcela nespecifické. Ve sliznici tenkého střeva se nachází řídká kulatobuněčná nebo smíšená zánětlivá infiltrace, zmnožení intraepiteliálních lymfocytů, kryptitida, malé eroze a vředy.

Přerůstání bakterií v tenkém střevě je charakterizováno redukcí protektivních bakterií (Lactobacillus spp. a Bifidobacterium spp.) v důsledku zmnožení potenciálně patogenních kmenů Bacteroides a Enterobacteriaceae. Vyskytuje se u poruch střevní pasáže v důsledku mechanických příčin, ale také u diabetu, potravinových alergií, IBD a celiakie. Histologický nález v duodenální sliznici může být normální nebo jsou přítomny zánětlivé změny připomínající celiakii (zkrácení slizničních klků, kulatobuněčná zánětlivá infiltrace proprie, hyperplazie krypt).

Peptická duodenitis je komplikací Helicobacter pylori pozitivní gastritidy. Zánětlivé změny se pozorují v proximální části duodena (až po bulbus) a odpovídají kulatobuněčné nebo smíšené zánětlivé infiltraci proprie, zmnožení intraepiteliálních lymfocytů a gastrické metaplazii povrchového epitelu. Naproti tomu izolovaná gastrická metaplazie v povrchovém epitelu duodenální sliznice bez současných zánětlivých změn nemá přímý vztah k helikobakteriální infekci.